莱州重拳整治，追回违规基金超220万元

我市重拳整治医保违规行为 筑牢基金安全防线 已追回违规基金超220万元

近日，针对群众反映的药店违规刷医保卡、卫生服务站套取医保基金等问题，市医疗保障局迅速响应，以“零容忍”态度开展专项整治行动，通过压实责任、强化监管、严打违规等组合拳，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。

聚焦突出问题 精准靶向施策

“我们第一时间召开专题会议，针对群众反映的两类典型问题深入剖析。”市医疗保障局相关负责人表示。在定点药店监管方面，全市452家定点药店中，部分机构存在将食品、保健品等非医保物品串换为药品、医疗器械刷卡结算的违规行为。而在定点医疗机构领域，42家机构（含30家医院、8家社区卫生服务站、4家诊所）则暴露出重复开药、超量开药、违规收费等乱象，严重威胁医保基金安全。

医保基金是群众的“保命钱”，必须严字当头、一查到底。市医疗保障局以问题为导向，迅速启动“举一反三”大排查，全面梳理监管漏洞，制定《医保基金监管突出问题专项整治工作方案》，成立专项整治领导小组和工作专班，明确“监管责任、主体责任、监督责任”三线发力的整治思路。

多维发力整治 铁腕震慑违规

今年以来，市医疗保障局组织全市定点医药机构开展《医保基金违规使用负面清单（2025版）》专题培训，累计培训超500人次，并向494家定点机构发放《负面清单》2000余册，推动医药机构从“被动监管”向“主动合规”转变。同时，明确要求药店设立“非医保刷卡专区”，对械字号卫生纸、药字号枸杞等可刷卡品类实施进销存动态监控，从源头杜绝串换刷卡漏洞。

在药店专项整治中，我市实行“年度检查全覆盖”机制。截至目前，已检查112家药店，查处1家涉嫌盗刷医保卡机构（正调查处理），3家因串换日用品刷卡的药店被追回违规基金并终止医保协议。“我们对违规行为绝不姑息，发现一起、严查一起，形成强大震慑。”该局稽核科负责人介绍。

针对医疗机构，我市推行“自查自纠+智能监管+飞行检查”模式：全市30家医疗机构提交自查报告并退回违规基金220余万元；通过智能监管模块查实违规数据101条，拒付基金6703元；查处1家机构违规使用基金23万元（正处理），6家机构因“超医保支付范围用药”等问题被追回基金并处罚款。此外，对30家住院机构实施“每周至少1次指静脉线上稽核”，有效遏制挂床住院等乱象。

构建长效机制 守护基金安全

据了解，近日，市医疗保障局将对定点药店实行“刷卡区与非刷卡区物理隔离”“可刷卡品类进销存月报告”制度，对医疗机构实行“年度监管全覆盖”，综合运用现场稽核、交叉检查、飞行检查等手段，对违法违规行为“露头就打”，涉嫌犯罪的坚决移交公安、纪委。

同时，聘请10名社会监督员，在600余家定点机构张贴监督电话，鼓励群众通过热线、平台等举报线索，对查实问题按烟台奖励办法给予最高10万元奖励。“群众的眼睛是雪亮的，我们要把监管触角延伸到每个角落。”市医疗保障局相关负责人表示。

通过系列整治行动，到目前，市医疗保障局已追回违规基金超220万元，行政处罚3426元，解除3家药店医保协议，形成了“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管格局。下一步，市医疗保障局将持续保持高压态势，以“零死角”监管守护医保基金安全，全力保障群众医疗保障权益。来源：莱州融媒APP